Der lange Weg zum Pflegegrad
Bei ihrem 5-jährigen Sohn war eine Diabetes-Erkrankung festgestellt worden. Die Mutter beantragte daraufhin bei ihrer Pflegekasse die Feststellung eines Pflegegrades. Die Pflegekasse gewährte dem Kind Pflegegrad 1, lehnte aber einen höheren Pflegegrad ab. Die Bürgerin war der Ansicht, dass damit keine korrekte Einstufung erfolgt sei und legte gegen die Ablehnung der Zuerkennung eines höheren Pflegegrads Widerspruch ein. Hierauf erhielt sie mehr als sechs Monate keine Rückäußerung. Auf entsprechende Nachfrage teilte die Pflegekasse mit, dass sie gegenüber dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), der den Widerspruch in Bearbeitung hatte, nur bei Eilanträgen auf eine Beschleunigung hinwirken könne. Da der Antrag der Bürgerin kein solcher Eilantrag war, sollte sie sich also weiter gedulden. Damit wollte sich die Frau aber nicht zufrieden geben und da sie keine Möglichkeit sah, den MDK selbst direkt zu kontaktieren, bat sie den Bürgerbeauftragten um Unterstützung bei der Kontaktaufnahme mit dem MDK.
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Lösungsansatz und Ergebnis
Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) wurde im Jahr 2016 ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und damit verbunden ein neues Begutachtungsinstrument zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit eingeführt. Im Zentrum des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs stehen der pflegebedürftige Mensch, seine Selbständigkeit und seine Fähigkeiten, unabhängig davon, ob er wegen körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen auf die Unterstützung durch Andere angewiesen ist. Statt drei Pflegestufen gibt es nun fünf Pflegegrade. Diese sollen den Unterstützungsbedarf eines Menschen besser als bislang abbilden. Für die Pflegebedürftigkeit ist dabei der Grad der Selbständigkeit eines Menschen ausschlaggebend und damit verbunden die Frage: Was kann er noch alleine und wo benötigt er Unterstützung?
Je nachdem in welchem Ausmaß die Selbständigkeit oder die Fähigkeiten eines Menschen beeinträchtigt sind, ergibt sich einer der fünf Pflegegrade. Diese bilden die Bandbreite von Pflegebedürftigkeit ab: Von geringer Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (Pflegegrad 1) bis hin zu schwersten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung einhergehen (Pflegegrad 5).
Durchgeführt wird die Begutachtung durch Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen. Der Gutachter oder die Gutachterin bewertet, wie selbständig jemand ist und welche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegen, und gibt anschließend eine Empfehlung zur Zuordnung zu einem Pflegegrad. Die Pflegekasse entscheidet dann darüber.
Da die Bürgerin auch Fragen zur Einordnung und zu den Voraussetzungen der einzelnen Pflegegrade gehabt hatte, erläuterte der Bürgerbeauftragte diese ausführlich. Des Weiteren gelang es dem Bürgerbeauftragten, mit dem Medizinischen Dienst Kontakt aufzunehmen und der Bürgerin einen direkten Ansprechpartner zu vermitteln. In der Folge konnte diese dann einen zeitnahen Termin für eine Begutachtung des Sohnes mit dem MDK vereinbaren.
Zum Schutz der Bürgerinnen und Bürger, die wir beraten, behalten wir uns vor, bei den geschilderten Fällen auf Namen und Ortsangaben zu verzichten oder sie so abzuwandeln, dass eine Identifikation ausgeschlossen werden kann. Zur besseren Verständlichkeit verzichten wir auf eine exakte Darlegung der Rechtslage, sind aber gerne bereit, diese auf Nachfrage zu erläutern.
Stand: 2022
