Das Ruhen des Leistungsanspruchs bei Beitragsschulden in der Gesetzlichen Krankenversicherung
Ein Bürger wandte sich an den Bürgerbeauftragten und schilderte ein Anliegen, das seinen Antrag auf Zuschuss für die Kosten einer Zahnersatzbehandlung im Rahmen der Regelversorgung betraf. Für eine notwendige Zahnbehandlung hatte er seine Krankenkasse um Kostenübernahme gebeten. Hierzu hatte er zunächst einen Heil- und Kostenplan eingereicht, der nach Angaben seiner Krankenkasse jedoch nicht bearbeitet werden konnte, da für ihn zu dieser Zeit nur ein eingeschränkter Leistungsanspruch bestanden habe.
Die Krankenkasse erklärte sich nur zur Übernahme der Kosten einer Akutbehandlung bereit, was für den Bürger (und dessen Zahnarzt) jedoch nur eine mangelhafte „Notversorgung“ bedeuten würde. Der Bürger schilderte dem Bürgerbeauftragten, dass es während einer schwierigen Phase seiner Selbständigkeit zu Beitragsrückständen gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse gekommen sei.
Der Bürger bat daher den Bürgerbeauftragten um Unterstützung hinsichtlich der Kostenübernahme für die für ihn notwendige Zahnersatzbehandlung.
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Lösungsansatz und Ergebnis
Der Bürgerbeauftragte prüfte daraufhin den Sachverhalt und setzte sich mit der Krankenkasse des Bürgers in Verbindung. Diese teilte mit, dass aufgrund von Beitragsrückständen für den Versicherten der Leistungsanspruch nach § 16 Abs. 3a des Sozialgesetzbuches – Fünftes Buch – (SGB V) nach wie vor ruhe.
Erläuternd führte die Krankenkasse aus, dass Zahnersatz und Parodontoseleistungen grundsätzlich aufschiebbare Behandlungsmaßnahmen seien. Nur bei akuten Schmerzzuständen seien solche zahnärztliche Behandlungsleistungen vom Ruhen ausgenommen. Zudem schilderte die Krankenkasse, dass in der Vergangenheit bereits mehrere Zahlungsvereinbarungen mit dem Bürger gescheitert waren bzw. nicht eingehalten wurden. Um das Ruhen des Leistungsanspruchs zu beenden bzw. aufzuheben, müssten regelmäßige Ratenzahlungen des Versicherten an die Krankenkasse zum Ausgleich der offenen Forderungen erfolgen.
Der Bürgerbeauftragte erläuterte dem Bürger die Rechtslage: Das Ruhen des Leistungsanspruchs als Folge von Beitragsrückständen in der gesetzlichen Krankenversicherung ist in § 16 Abs. 3a SGB V geregelt. Dabei ruht nicht die Mitgliedschaft als solche, sondern nur der volle Leistungsanspruch. Weiterhin abgesichert sind Behandlungen akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft sowie Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten.
Das Ruhen endet, wenn alle Rückstände (inkl. Säumniszuschläge und Mahngebühren) beglichen wurden bzw. bereits dann, wenn eine Ratenzahlungsvereinbarung zustande gekommen ist und die Raten wie vereinbart gezahlt wurden.
Der Bürgerbeauftragte fand indessen im konkreten Fall eine mögliche Hilfe für den Bürger: Denn ein voller Leistungsanspruch gegenüber der Krankenkasse besteht, wenn Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II oder SGB XII eintritt. Entscheidend dafür ist dabei nicht der Leistungsbezug, sondern das Vorliegen der Hilfebedürftigkeit. Hilfebedürftig sind Personen, die ihren notwendigen Lebensunterhalt nicht ausreichend aus eigenen Kräften und Mitteln, insbesondere aus ihrem Einkommen und Vermögen, sicherstellen können.
Aufgrund der persönlichen Lebensumstände empfahl der Bürgerbeauftragte dem Bürger, sich hinsichtlich der Feststellung einer etwaigen Hilfebedürftigkeit mit dem zuständigen Sozialamt seiner Kommune in Verbindung zu setzen. Dort könnten ggf. Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts beantragt werden.
Je nach Ergebnis dieser Prüfung der Hilfsbedürftigkeit wäre für den Bürger eine erneute Vorsprache bei seiner Krankenkasse erfolgversprechend.
